《龙图论医--宗旨》之八：诊

诊病是从现象到本质的深入浅出。现象不仅指病人主诉的症状，而且包括病人当前所有的状况和过去发生过的异常。他的病史、他的饮食、他的居处、他的心情等等，都是现象。本质则是病人的症结与根本，不仅要找到致病的病机，而且要理解这个病机的背景，也就是病本。病本就是推究至根本的阴阳五行有何失衡，是什么病因导致了这个病本，继而形成病机。这是一个深入探究的过程。深入之后继而浅出，估计病机在人体寄寓和与正气对垒的形态，也就是病形，以求达到看得见、了然在目的地步。必须探求病本，明白病形，制服病机，针对病因，否则邪气不服而病不可去。因此，知诊者知治，知治者知诊。

中医诊病有望闻问切，西医则借助生物化学检测与物理侦察。西医只能检测到有形的东西，对于功能性的病变往往查不出来。即使检查出了一些名堂，也只是以西医的知识加以解读，而不明白它们究竟意味着什么。例如，发现病人血液凝固系数高，就用肝素，肝素是从肝脏发现的一种物质。然而为何肝素就能活血呢？通过大量的实验和观察，提出肝素可能和血液发生一些什么反应，然后就算解释了。中医不这么看，从血流缓慢就知道这是太阴的迟缓脉象，是土气重滞。肝为木，木达土，因此用有肝木之震性的东西就能活血。运动、喝酒等等都会活血，更不要说肝素了。这个时代，西医的检查手段日新月异，病人也可能接受过各种检查，发现了一些异常。这也可成为医生的资助，但是得用中医的眼光重新解读西医的指标与结论。

望诊指看人的面色、形态容貌、舌苔等；切诊指切脉，包括人迎寸口脉、尺寸脉、三部九候等。闻诊指听人的声音，从其五音六律的变化而知病，这已经没人会了。孔子从师襄学琴，三月不知肉味，从乐曲中听出了作者的模样。高山流水已成千古绝唱。现在的闻诊通常指听人的声音有何异常，以及病人喜歌唱、呻吟等，以及嗅病人的气味。我不学医，对闻诊一窍不通，基本不会察色、切脉，只会有限借助问诊之巧。

四诊合参，任何疾病都无遁形。其实，望闻问切四者精通一门，也差不多了然其病。例如望诊，最基本的是看明堂五色而辨五脏吉凶。若深入，则有五脏六腑的报告按分部写在脸上，有人的阴阳五行禀赋见于形体面目，有病情的深浅变化见于气色等等。这就要有知几之明了。知几的人从别人的一个动作、一个眼神可能就洞穿他的为人，蒙昧的人则浑然不觉。扁鹊见蔡桓公，就是望诊到了精深境界的写照。为何一门深入也能全察？因为一物一太极，每个显象见情之事物都包含了它的全息。就如人的每一个细胞都有全体的基因，从一根头发或者一滴血同样都能解读人的基因。不同的诊断手段有其偏长，四诊不过是因常人之所长而齐用之。就如人们通过眼耳鼻舌身意感知世界，盲人则耳朵分外灵敏起来，他耳朵感知的信息远比常人听到的要丰富。因此，一个人的疾病其实提供给了医生全方位的大量信息，只看医生能不能抓住要害完成解读。很多时候，信息都是多得奢侈的，也许五分之一的信息就够做出结论了。问题在于这是一本人体现象与本质的天书，不会看的人头绪再多，也不过是一团乱麻。人不能悬其病，有病必定会表现出来，四诊合参，是为了探赜索隐。诊断手段多，信息也多，但是昭昭不欺并且深入本质的关键还是色脉。色脉作为提纲，其余信息作为参考，就能对病情明察秋毫。若知色脉之理，则化复杂为简易。

为何色脉能知人之内情？色以候五行。形精之动，如根本之于枝叶，故在地五脏根本有盛衰，精当上见于天，在地幽晦，在天光明，故五色见于面目。地上五运更迭盛衰，则五星见于天际而有明暗之别，即是类比。色有旺色与败色。旺色，得生机者；败色，失生机者，故见脏真之幽暗。脉以候阴阳。皆以平旦而观之。阴为血、阳为气，气血多少的不同搭配就有不同的动态，对应着三阴三阳的征象。问题是到哪里去候见阴阳，以及三阴三阳对应何种脉象。在人迎气口候之。人迎属于足阳明胃经而在头，气口属于手太阴肺经而在手，位置都处于人近天之位故能明见气交之变化。胃为阳明，象为地气之虚上并于天，为六腑之大市，故人迎候阳。肺为太阴，象为地气之实有余而溢于天，受地气之朝会，故气口候阴。人迎、气口之盛衰不同，即意味着阴阳的偏倾。手足经有太少之别，太为刚健少为柔顺，故手经气象相对见躁、足经气象相对见静。色脉合参，则知病之顺逆。色脉相应相生为顺，如肝病青色得弦脉。色脉相克为逆，则有内乱败亡之忧。色脉与四时相应相生为顺，与四时相克为逆。天地者，生化之本，从天地之政德则生，逆之则死。譬如人依国法与人为善则无忧，违法犯罪与人为恶则受牢狱，大逆则诛。色见五行盛衰，知德之状也；脉知阴阳偏颇之政变，又知当机之脏脉，从枝叶而兆德之根本也。色脉合参，则知病本、病机，病本是病机形成的背景，病机是因为政德有过失而导致的邪淫。

色脉是大明之法，医生即使不能精微会通，也要知道一个最简易的基本作为大略。有此大略，对病情的判断就不逾轨。

五脏是地气，蕴含十天干之精神。正常情况下，五行将按春夏长夏秋冬的次序以递王代谢，木火土金水五星明耀于天际。五色决于明堂，明堂为鼻部。正常情况下五色当顺应春夏秋冬微微映现。这时观察五色的明润、晦暗而知五脏的吉凶。如色明润，知其得天之荣，吉；如色暗枯，知其失天之生，凶。五色微微映现于外，五脏精真则深藏于内，五色是精真的余辉。如果精微化作气色鲜露于外而内不藏，则是精真败露，其寿不久。明堂若有非时之色，就是对应之脏病。色若与时令相克，则是逆难治。与时令相生，则是顺易治。又与五脏脉象相生则吉，相克则凶。与时令之背知其受天之逆，与脉象之背知其受己之戮。天之孽，犹可恕；己之孽，不可逃。五色微见于明堂，脏气当机，或为脏气盛而明润之象，或为脏气虚有邪相并而暗枯之象，结合乘侮病传之义，如此则知五脏情形。这是最基本的色诊。明堂之色，所系最重，其次是面目唇口等色所候，可以通过脏腑分部来品读其意义。某脏太过则其色薄所胜而乘所不胜，不及则所胜妄行而所生受病、所不胜薄之。例如颧骨之部是太阳所主，属肾，若见黑色，则知肾之本病，若见赤色，即知心气来侮。又可以五官之应五色而求证病变之脏。例如目青则知肝病，唇黄则知脾病。

色以应日，脉以应月。日者，离也，光彩之见，地气有离热故升见于上，因此从五色知五脏地气所藏精微之当机。月者，坎也，天气有坎寒故降流于下，因此从脉象的动态知天气之变化。天气变化，三阴三阳载奉之，故候知阴阳及气变之状。坎有幽隐不见之义，如地下水之暗流，可以系绳而探之，故以脉法探之。五行之形有盛衰，阴阳之气有多少，能合色脉，则天地嘘吹损益之状尽知。为何又有五脏之脉？五脏为地之根本，经脉为地之支脉，根本有变，枝叶必应，因此五脏之气象若兆于气口，则知在内主持之五脏情状。肝弦、心钩、脾代、肺毛、肾石，是五脏之脉。胃气柔和之象以生养五脏地气，因此失胃气则是真脏脉见而死。五脏之脉来见，意味着某脏的气象有变。或者是脏气有余而外注，或者是脏气虚有邪相并而致不守。四时春夏秋冬，脉当见弦、洪、浮、沉，是正常之脉象以应天地之阴阳推移、五行代谢。除此四时五脏之脉，脉象最重要的意义就是对阴阳偏颇和六气淫胜的判断。

脉法通常有三种，人迎寸口脉法、三部九候脉法、尺寸脉法。《内经》三种脉法都存在。前两种几乎失传了，后世用的都是尺寸脉法。希望有人能够实践印证前两种脉法。最简易精要的是人迎寸口脉法。人迎候阳、气口候阴，从人迎气口的脉之大小比例直接就知道病在何经。人迎大一倍于气口，病在足少阳，一倍而躁，病在手少阳；大二倍，病在足太阳，二倍而躁，病在手太阳；大三倍，病在足阳明，三倍而躁，病在手阳明。气口大一倍于人迎，病在足厥阴，一倍而躁，病在手厥阴；大二倍，病在足少阴，二倍而躁，病在手少阴；大三倍，病在足太阴，三倍而躁，病在手太阴。若大四倍以上则为关格。其次是单纯从气口之脉的脉象中解读阴阳的变化。首先，我们要知道这个气口之脉的意义。脉是血气流经时的动态，反映的是血气之间的相拥态势。如果看过脉搏波或者心电图的图样，就知道脉的动态有振幅、频率等差别。这种差别在向我们诉说着什么。人身有气血周流，气应离阳，血应坎阴，当天地阴阳交汇之象。气血的不同搭配即是三阴三阳之象。从属于天的太阳、厥阴、阳明，故坎象血多；从属于地的少阴、少阳、太阴，故离象气多。阳明因阳盛源于地之故，气也多。属天三者相较而言，厥阴阳衰故气最少，太阳次少，阳明多；属地三者相较而言，少阳阴衰故血最少，少阴次之，太阴又次。天地间三阴三阳之象有六气加临，故类同风寒暑湿燥火的六子卦加临于阴阳之经而得以输布。因此血气者，人之神，主司天之六节变化。气血的不同状态对应着三阴三阳的不同，而这种不同状态又会显示出不同的脉搏动态，因此从脉象能观阴阳。气口所显示的是手太阴肺经的气血动态，由于肺朝百脉，内阁宰相治节之官，相当于司天者，因此肺经的气血动态反映的是主持的阴阳。这个司天的阴阳，或者是得神而昌的，或者是加载了邪气而盛的，总之是当政的。如果是应天时六节阴阳的，就是正气，不应天时六节阴阳的，就有邪淫。因此从脉中我们能看到阴阳的偏倾之状。

怎么来理别阴阳呢？从脉之至去、动静、迟数以别之。脉的至、去、动、静、迟、数的不同，分别对应太阳、少阴、少阳、厥阴、太阴、阳明之象。脉至是脉气应指来迎之象，近似于浮；脉去是脉气应指去遁之象，近似于沉。故亦常言浮沉，描述的是脉搏的位势。脉的动静是描述脉搏的振幅落差，脉的迟数是描述脉搏的频率。从这几个常见的脉则知所病之阴阳。三阳为乾，二阴为坎，应此浮健而至、沉蛰而去之脉象。一阳为震兼离，为明于动象；一阴为巽兼坎，舒而蛰，阳气竭，为卧而静象。二阳为兑、离，悦言而附着，故为烦数之象；三阴为艮、坤，止而濡，故为迟滞之象。病邪中于五脏阴经，则溜于腑，故阴病必兼阳，一个阴脉必定还关联一个阳脉。计有一阳动、二阳数、三阳至、二阳一阴静而数、二阴一阳动而去、三阴三阳迟而至六种明显的阴阳病态。少阴与阳明之象不并见，因二者相敌在中，坎离不相见；少阳与太阴之象不并见，因二者相敌在下，一主阴衰，一主阴盛；太阳与厥阴之象不并见，因二者相敌在上，一主阳壮，一主阳衰。这是判断病在三阴三阳的基本，是《阴阳别论篇》之意。

从脉之至去动静迟数可知当机的阴阳之病。由于三阴三阳加载了六子卦，因此六脉的出现也意味着六经相应的六气发生变化。脉是阴阳之象和六气的结合，故从脉象能知有何阴阳之经发生了何种气化之变。六气司天，风寒暑湿燥火，加临于阴阳之上，一旦总体上有某气淫佚，见于肺经气口，就会对血气的动态造成影响。气帅血行，脉之大小、滑涩、浮沉即兆血气应乎六淫之变化。观乎秋天，燥气为主，人气在表而脉浮；观乎冬天，寒气为主，人气在里而脉沉，因此浮沉者燥、寒所致。兑燥为泽、悦言之义，使阴动下而阳独盛故脉当浮。坎寒为陷、隐伏之义，使气缩血泣故脉当沉。滑则为风，风行条达，又消散其阳气而助长阴气，使阳气少阴气多，巽风为入、不滞之义，故脉滑。涩则为痹，湿行缓阻，为风寒之载体，合而为痹，又胶黏阻滞于阴气而只有阳气能温通，使阳气多阴气少，艮湿为止、阻碍之义，故脉涩。热使气贲张血溢涌，离热为明、附丽之义，故有容而脉大。脉小是血气皆少的本象，通常因为缺火之温；血气若损，则火亦当作，故脉小为火应之兆。这样从脉的大小滑涩浮沉而知当机之六气。这一点我尚不能下绝对肯定的结论，因为没有经验，而后世脉学又失纲领。

又，从左右手的寸关尺脉可以候阴阳及五脏之间的态势。寸应上尺应下，故后世基本以左手寸脉候心，关脉候肝，尺脉候肾；右手寸脉侯肺，关脉候脾胃，尺脉候命门。《难经》精于尺寸，故依其理简化三部九候之法合寸关尺之浮中沉，然非明于尺寸者不能用，三部九候之法遂不传。

后世的尺寸脉法由于一门深入，变得非常复杂，名目繁多渐失真要，既不易于分别脉象，也不易于解读脉象内涵的意义。少则得，多则惑，所以当掌握《内经》所言的最基本脉法，立下简易的原则，有余力再深入，不宜邯郸学步，轻易去涉后世脉学的深水。

以上是我们业余可用的简明脉法。后世脉学不同于《内经》，变三部九候之法为寸关尺扼要法，用指法轻重候五脏之气，等等。有二十几种脉需要分别，一一说其精微。虽然章法大成，却渐渐失去了《内经》脉法直候阴阳的简易纲领。这种局面不利，很多人由于不明大略，不要西瓜专求芝麻，结果在脉意上杂乱混淆。“眼光随指落深坑”，良可叹息。“一花一世界、一叶一乾坤”，物物一太极，望闻问切四诊都有一门深入之道，精通任何一门都可能通于神明。对于常人没有修为的特长而言，当齐四诊而用之，尤以色脉合参为要领。我们若能细心审谛于问诊思考，借用以上简明的色脉观察做点睛之验，并勤求经典和前代医家之言做证鉴，则诊不违矩。不管哪种论断，最后都要与《内经》之言相对照，以经言作为根本。例如经言肝虚则目无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之。假若病人有这些征象，则当确定为肝虚。也许自己不能理解经言的所以然，也许自己综合其他现象的判断是不同的，也许西医和前人是另外的理解，那都不能成立，唯有经言是真理。再如，《内经》言一人之病病在一脏，如果说几个脏都有毛病，就是不如法的、错误的。只有不知天高地厚之人才会轻视经言。诸如中医是经验医学、《内经》是战国时人假托黄帝写的这一类论调，必须嗤之以鼻。“彼所小言，尽人毒也”。

问诊之极致，是“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。得神者昌，失神者亡。”从病人神之得失而知病势的归趋。我没有试过。病人之神是病人最大的调治，如失神则治之无功。这与“病不许治，病必不治”一个道理。医生只是辅相于病人之神的。即使是大医之贤，也帮助不了弃国之君。这就是药医不死人的原理。问诊通常要知道病人的病史、饮食五味之嗜好、睡眠和梦、二便、肥瘦、得病和病情轻重时间、精神状况、性格、得病经过和病情、有何异常等。对病人所说的要紧紧围绕阴阳、脏象、七情六淫、八卦来反应。例如，病人不喜欢吃甜的、不吃肉，在头脑中就应该立刻闪现出病人可能湿气盛的意识。再如，从寒热现象可运用八纲辩证而思其阴阳之偏颇，表寒则阳虚，表热则阳实，里寒则阴实，里热则阴虚。先由病人主诉，然后一项项问，在问答的过程中，有些迹象闪进心里，形成一些意识点，渐渐点连成了线，一条主线出现之后，就反过来尝试去贯穿所有的现象，并引导病人表述某些内容与细节以求证。在用这条线基本确定了病机、病本乃至病因之后，全面地以大略评估病形，形成面的认知，最后再从理性上去精微模拟病在人身的态势而探病邪之心意。若心生神犀，如风吹云，则得之。

例如朋友母亲有一天突然晕倒，说是急性心梗，后来去阜外医院做了手术，要出院时病情反复，有时突然心跳剧增、血压剧动，发作越来越频繁、危险，到了束手无策的地步。她人瘦，没有高血压病史，是一个风风火火的人，身体一向无病。由于时间紧急，我只能简单思考。这时立刻有两点估计产生，她一定不同于一般胖人的心梗，不是湿瘀所致，否则手术也当有点用。刀是白挨的，反而害心。病在心肌，是手厥阴心包经所主的。发作急骤，来去无常，这是风性。“诸暴强直，皆属于风”。又天旋地转之眩晕也是风。她的病一定是风中于心包，风邪阻塞于心肌。这与她的个性也是符合的，风与她的气质相召。因此必须去心包之风邪，并且回阳救逆。于是搜索到了孙真人的千金茯神汤，一剂回春。

再如朋友经常口腔溃疡，不能吃辣，消化不好，有慢性咽炎、便秘。已经看到肝火犯胃的病机了。但是这个肝火是因为什么病本而产生的？他的个性在刚愎自用、优柔寡断和犹豫里摆荡，受过挫折而抑郁焦虑，容易生气，睡眠时身体有些躁动，人结实有力，运动后四体通泰。从个性上看到艮卦的特性，他是属狗的，看其八字也是纯艮卦，故知艮卦是其天生的秉赋。这代表肝气实。肝实则生躁怒之震，即为肝火之病本。病因则主要归咎到求发达遭挫折时之焦躁。

对于我们来说，诊病是件很难的事情。对于张仲景等大医而言，通过望闻问切，对病情好像了如指掌。难者不会，会者不难。“能合色脉，可以万全”、“万举万当”对于今人而言是天方夜谭。大家都在照着书本套。望闻问切的四诊精要其实已经断代了，目前人们只剩下失真的一鳞半爪。如果还有能人在世，大家不基本都是南郭先生的话，我是不敢谈一个诊字的。我不会观五色，除非谁都一眼就能看出的。我不会闻人五音六律。我也不会切脉，只能装模作样找个最基本的感觉。我等于是个菜鸟。这样去诊病简直就是“盲人骑瞎马，夜半临深池”，深感危殆。话又说回来，绝大多数爱好中医的业余人士也像我的情形一样。我们想掌握自己亲友的生命，不肯交付庸医，那怎么办呢？天无绝人之路，只有通过细致的问诊和探询，来求得对病情的洞见。

我们清楚地知道亲友的个性、生活经历、病史、得病经过、症状、痛苦所在以及各种饮食睡眠口味等的细节变化，这是我们的第一点优势。我们肯为亲友的病情花时间精力去学习研究，这是我们的第二点优势。我们没有所知障、门户之见，对于医事怀着天然的敬畏，只要能了解的都会尽力去了解，中西医的说法、书本的印证、互联网的搜索都会去做，这是我们的第三点优势。我们的弱势主要是是缺乏系统知识、经验和思路。知识、经验不是决定性的，思路才是要害。我们如果有了指导性的诊断思路，也就可能勤以补拙。在没有良医的现实情况下，自力更生成了一条可取的路。

我们怎样具体来做呢？第一步，应该把所知道的有关病人的一切清楚地写出来，这样做有好处，既方便咨询，也容易加深印象、理出头绪。第二步，把西医的检查、诊断作为资鉴，进行学习，并圈出一些可能对中医判病有意义的基本判断。第三步，搜索疾病以及与病情相关一切细节的中医看法，能做肯定结论的先做出来，不能肯定或有歧义、看不懂的先放着。第四步，以这些肯定结论做支点，力求相互沟通联系起来，并进一步去思考以前搁置的。第五步，对这些肯定结论以及有疑惑的求证，证于《内经》或古代名医之言。第六步，根据最基本的医理或名言，先确定病机，再对五脏六腑有个虚实或病所在的判断，并对阴阳虚实有个判断，从而勾勒出病本。第七步，从正邪两个角度衡量一下病本、病标寄生的因缘和情势，给一个简明的概括。第八步，在这个概括基础上确定主要矛盾和派生出的次要矛盾，以利于后续治病的纸上谈兵。这个过程的关键在于锲而不舍，对每一个异常现象都不轻易放过，那是可能让你顿悟病机乃至病本的契机，以求一以贯之。只要是感觉到贯通了，每个推演确认环节都踏实了，即使未有色脉之精微，也思过半，诊断就不会离谱。

这实际上是一个强化了的问诊过程。“望而知之谓之神，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”。望色切脉一下子学不到，这个慢工细活的问在配合最基本医理、互联网信息搜索平台的基础上，还是能够实现的。如果还能配合、印证于最简明的色脉纲领，那就相得益彰了。