《龙图论医--宗旨》之十：药方

中医目前的收费不合理，病人支付的主要是廉价的中药费。有这么一则故事：美国一家企业的电机出现故障，许多行家束手无策。一位著名的科学家在电机上划了一条线，指明问题出在那里的线圈上。企业拆开一看，果然如此，遂佩服之至，问需多少报酬。科学家的回答令人大吃一惊：这条线值1000美元。划线手工费1美元，能够判断出在哪里划线的技术含量999美元。药费与药方的价值也是同一道理。按照以药养医的逻辑，于是有很多医生去欺骗病人用了多少名贵药材、开大处方。这些人心思用在牟利上了，对药方的斟酌就少了。药方相当于医生克敌制胜的兵马，能不加以砥砺么？

“药有专任之功，方有合群之妙”。药物相当于各种不同的才器，药方相当于由各种才器配合而成的团队。药方配伍得好，各显英雄本色，否则为乌合之众。就像每个人都有个性、心机，发展成为不同的才器，药物的才能也是由其性情、精神所赋予的。所谓才能指的是药物主要的功用，例如酸枣仁补益肝胆、助安眠。所谓性情，指的是药物的四气五味，例如酸枣仁气平味酸略兼甘。气之多少，温热寒凉都有相应的机用。味之厚薄，味所入脏与对气血的影响也有相应的予夺。如酸入肝，酸收。所谓精神，指的是药物与天时地利如何相应，得何造化，入何经脉宣何旨意。得贤则治，失贤则亡，因此对药物的选贤任能非常关键，需要潜心领略药物的性情、精神，以确知其才能之所在。前人的本草著作很多，提纲挈领而又心会精微，可是众说纷纭、相互抵触，我们必须博采众说，删繁就简，确定可领受的，搁置似是而非的，在心里模拟出一个药物的精性来。如果能够拟于卦象，则能穷理尽性、真知灼见。每一个团队都有纲领、有制度，药方的配伍也是由内在的宗旨、法度所赋予的。所谓配伍，就是以君臣佐使的搭配来组方。所谓宗旨，就是药方的意图。所谓法度，就是如肝虚补用酸、助用焦苦、益用甘。得神势则昌，失神势则亡，因此这个组方是否凸显宗旨，井井有法，就是成败的关键。

确定了治病法则之后，就要组织药方了。这和写诗差不多，心中有意，有神韵，要传神地表达出来。名方（多是经方）就等于最经典的诗作。写诗要先读诗，打油诗、蹩脚的诗不值得读，只有名诗才值得吟诵玩味。好诗读多了，下笔有神，名方读多了，开出的方子就得神势。最著名的名方有桂枝汤、金匮肾气丸、逍遥散、龙胆泻肝汤、白虎汤、承气汤、归脾汤、补中益气汤、温胆汤、青龙汤等。只要读懂十个名方，就初具大家风范了。

前人呕心沥血，已经给我们留下了浩如烟海的药方，这是一笔巨大的财富。只要具有眼睛，善于检索，就已经取之不尽、用之不竭。《千金方》、《和剂局方》、《古今图书集成-医部全录》都有很多经过了甄别的收录。不要说动用这些财富，就是对很多名方、经方领会了，能够套用，或者取裁加减，一般已能游刃有余。除非我们没有眼睛、没有神意，那才会“无方可用”。只要心中有意，眼中有明，几千年来的大医、良医就都站在我们身后了。

例如群方之首桂枝汤，药用桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草，水煎服。服法讲究，首先是药煎成取汁，“适寒温”服，“服已须臾，啜热稀粥”，同时“稳覆令一时许”，避风助汗，待其“遍身漐漐，微似有汗者”，肺胃之气已合，津液得通，营卫和谐，腠理复固，“益佳”；至于服后汗出病瘥，停后服，不效，再服，“乃服至二、三剂”，以及禁食生冷粘腻，酒肉臭恶等，尤其是“不可令如水流漓，病必不除”，是服解表剂应该注意的。这个方子用于外感风寒表虚证神效。从汗出恶风知道卫气阳虚，也就是表虚，在后天八卦是离卦不足，致使先天乾卦太阳之气受邪。离卦之虚意味着肺气不足。头痛发热代表邪中于上，邪之中人也高，风寒也，风寒在上郁阻太阳之气故头痛发热。鼻鸣表示肺气不利。干呕表示胃气逆。脉浮缓，浮表示太阳失治，缓表示阳不足而阴盛之象。故用桂枝辛热疏散太阳经风寒之阴邪，解肌发表，助于卫阳，为君药。肺气不利，肝胆当挟火起，甚至冲犯脾胃而致干呕，故用芍药为臣既安肝胆之逆动，又摄营阴，并用生姜为佐平胃降逆兼化阴湿。再用大枣、炙甘草补脾益气，以助于肺，此虚则补其母也。用粥助胃阳，则邪去正复而愈。若大汗，是损阳气也，必不愈。大枣、甘草有坤土之德，得桂枝达之于阳，自然内闭于风矣。在桂枝汤上的加减出入又能有很多妙用。会得这一个方，立刻胜过抄方百首。

药方由药物组成，对药物的相知是最基本的功夫，这与知人善任一个道理。药有气有味，这是药的体性；得天地之精神而有其用，这是药的精性。犹如一个人，有他的性情禀赋，也有他的技能专长。这二者又是不可分割的，体性为本，精性为用，故言药物必言其气味、归经、用处。对于精性致用，八卦言之是有长处的，故常有本草著作用卦象说药。历代本草著作很多，争讼也多，明智的做法是通过本草全收录的搜索、查询，对药物的体性、精性加以领会，然后言简意赅地归纳出它的神用，并写意似地言之。就像《三国演义》中评判一个人，一句话就入骨三分。

例如黄芪、柴胡、麻黄、鸡子黄、石膏、附子为六合之正精，就是最入神的写照。“阳旦者，升阳之方，以黄芪为主；阴旦者，扶阴之方，以柴胡为主；青龙者，宣发之方，以麻黄为主；白虎者，收重之方，以石膏为主；朱雀者，清滋之方，以鸡子黄为主；玄武者，温渗之方，以附子为主。此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也。”春气散寒解冻，夏气阴向外荣，秋气收热降火，冬气阳向内守，昼则升阳，夜则助阴，正合六味药物的性情。一年春夏秋冬，十二个月，依次是太阳、厥阴、阳明、少阴、少阳、太阴当机。依照洛书分布可知，水精主于冬，木精主于春，金精主于夏，火精主于秋。一二月春，故麻黄应太阳之治；五六月夏，故石膏应阳明之治；七八月秋，故鸡子黄应少阴之治；十一十二月冬，故附子应太阴之治；三四月春夏之交，阳气当升明，故黄芪应厥阴之治；九十月秋冬之交，阴气当扶正，故柴胡应少阳之治。

药举例地黄、桂枝、附子、柴胡、芍药，能知此五味常见药也就能知百药；方举例金匮肾气丸、逍遥散，能知此二名方也就能知万方。深入研究一二方，胜于遍览群方；泛泛多闻十年，不如一日之精进。常见有人遍读医书，笔下空有千言，临病全无一方，这就是务博学而失精要。知者不博，博者不知。博学是得了精要之后的事情。应思张仲景、扁鹊、华佗、孙思邈那时能有几部医书，后世何尝有人能及。医学迫需删繁就简，直证菩提。

例如地黄，古人对药物的命名都有深意，名字就已经透露天机。地黄，坤德兼坎化，这是其精性。地黄味甘色黄，略兼苦味，这就是坤土。坤为土地之正德，又是数二不足之火，故兼苦味。坤至阴而坎为阴兆，故兼寒性。肾之功用为坎水，故地黄之坎能代其用，并引坤入肾，与坎合则有师卦之象。师卦则使肾气作强应战，暗合于乾卦强肾之意。缺点是水土合而生湿，补肾须佐去湿之品。故地黄为壮水之主。坤是制离而明夷的，坎与离是相枯荣的，故地黄以制阳光。合而言之，地黄尤治少阴之热。

例如桂枝，离德兼巽使，这是其精性。味辛属金，又大热，故为离卦。巽性发散，上行枝末，故为其使。若肉桂下行，则是兼震而培相火。离主卫外，桂枝用其气，按洛书，离治于巽，又有巽为向导，因此桂枝才能驱表之风。

例如附子，乾德兼离化，是其精性。味辛大热，辛为金，热为离，乾合金德，为至阳，离为阳之兆，故为乾德无疑。按洛书，乾治于心火，而主肾水作强，故附子具真武之德。乾与坎相和合，离多则既济而坎减，因此附子才能温里散寒。离治于巽，乾用又巽减，巽减而后震安；乾治于兑，兑减则震多，因此附子才能回阳救逆。故附子尤治少阴之寒、命火之弱。

例如柴胡，巽德兼震使，是其精性。味苦兼辛，苦为火，辛为金，弱金应火，故为后天巽卦所值。味苦气平兼见微寒，阳气方少，故有震。巽、震兼备，故入手足厥阴、少阳。按洛书，巽治于震，而又得震为向导，因此柴胡才能发启阳气、推陈致新。柴胡尤治少阳郁火。

我们组织药方，就像组织一个团队，必须分工明确，互相配合，因此一定要讲究君臣佐使的严明法度，再三推敲，使自己都能分明感知到药方中具有某种神势，进而具有成竹在胸的感觉。不如此，不能必胜。

例如金匮肾气丸：熟地黄、干山药、山萸肉、白茯苓、丹皮、泽泻、肉桂、附子。

仲景原方是干地黄、桂枝，后世改为熟地黄、肉桂，这个改动是有利弊的。在这里不加论述，只就原方而谈。干地黄就是生地黄晒干。一个名方，仁者见仁，智者见智。每一个境界都有相应的见解，低一层的就看不到高一层的知见，因此必须追根溯源。

既名肾气丸，就是补肾虚的。那个时候没有肾阴虚、肾阳虚之类的说法，所谓肾阴、肾阳实际上是指肾中的一和六。后世进一步发展到五脏皆分阴阳，然而言之不明，渐废《内经》规矩。发展到今天，更变成了五脏阴阳虚实的八股文。肾虚要怎么治？按仲景之法度，应该补肾水、助肝木气味、略加助心火之品以调之。这是法度。从宗旨而言，则当依洛书而观之。肾虚应坎，则坎象重于乾象。坎象有余则见离之不济。故肾虚之人不作强、常欲寐，甚至水火未济。制约肾水的是湿气。自然之道是水虚后木当递王以转化之，艮即代表肝木有余。结合二者，加以推究，然后选贤任能，进行配伍。

第一须补肾水，并除客热，去肾水之湿困。因水虚则必有余热，水虚则必有脾乘之湿。于是以干地黄主之益肾水凉血，而用泽泻为佐，去除湿气使肾水不受制克。

第二须补肝木之气味。于是用山茱萸得木之气味最厚者，酸涩而温，大助于木。然而阴中若有震火，则减于肝木之艮，木不能强，故用牡丹皮去除血中之火。强肝木是为了胜脾土而且不索取于肾水。

第三须略加助心火之品以调肺。于是用山药佐附丽于松之茯苓淡渗痰湿以明心气。

第四须在气机上为肾水的壮大造势。以上三步立足于五脏的生克之机，是阴，是德化，是根本。还需针对阳、针对政治、针对外势铺垫肾水的当机。由于肾虚，坎象当政，故需以离象减之，因此用桂枝发散外界之风寒，使肾气幽暗不足之象减，使肝气舒展。用附子之乾主持之，使肾气作强而变实。桂枝、附子之辛热又胜于湿，夺去困顿肾气之湿的权令。肾气丸如若久用，则需去附子用五味子，因其合德于乾、离，兑减、巽减，震火将盛而肝将变虚，带来不利。五味子味酸咸能敛肺气而滋肝肾，安命门之龙火以生生不息。

故干地黄为君，山茱萸、山药为臣，泽泻、丹皮、茯苓为佐，桂枝、附子为使。此方法度森严，宗旨硬朗，配伍精当，给人势大力沉的感觉。

又如逍遥散：芍药酒炒、当归、白朮炒、茯苓、甘草炙、柴胡。
    逍遥散这个名字恰如其方，不舒展了、不条达了、略感抑郁了，用过此方后身心快畅。逍遥散究竟是对应什么病机的？是木郁之病。木郁是因为有湿气相侮的缘故。按洛书，湿气为艮，于是坎将减少，表现在阴血虚上；湿侮于木，艮多则震将治之，加上坎少当见离热之象，震得热而相火兴。火兴既治湿，又耗肝木，有利有弊，成了需要调和的问题。

于是用柴胡为君，入肝胆疏散其火，兼助肝气条达。用芍药为臣，收屯其震火，兼有实肝之意。然而又需震治湿，故加酒炒，使震意在祛湿流通筋脉。用当归佐芍药，当归生血活血，温行血脉，纳芍药招安之震而为活血，肝血活、肝气疏则湿气化去。用炒白术为臣，以减脾土之湿。白术有泽动下水之象，助胃匹脾，正治湿气在中。茯苓佐之渗湿。用炙甘草为使，既益气化湿，又缓解震火，成调和协济之功。使药既可指引经报使的，也可指诸药之使节。

此方法度简明，宗旨清醒，配伍优良，给人行云流水的感觉。

我有一个朋友，是个少白头，四肢冷痹，上肢肘关节已变形，下肢膝关节常痛，吹空调就很痛。应该怎么来治这个病呢？先从阴阳角度来看，躯干为阴，四肢为阳，故四肢是诸阳之本。阳弱而四肢当见寒厥之状。他这是寒痹，寒气多故痛，知其少阴标象有余而本气热不足。风行四末，诸筋皆属于节，四肢关节之有风寒，故知厥阴盛而见阳衰。病在少阴厥阴，故有寒风也。在上为阳，在下为阴，风留上肢关节故桡曲变形，寒留下肢故痛剧。因此当补少阴之本热而又搜厥阴风。再从五行角度来看，发白，是失肾水之荣、肝血之滋，肾气不足并影响肝血是肯定的。脾主四肢，四肢有痹，知为脾湿浸淫。一脏不足气迫，则相克者来乘而所生受病，故肾虚当见脾之湿淫和肝气受病。如此当补肾理脾，同时调治于肝。又从八卦角度来看，肾虚则坎象重，故生寒。其天性洁齐、进退，即有巽风气质。其精神常在隐伏、加忧而不言，知为肾虚坎象。又时变躁怒，知为震卦当机，因肝受病之故。据以上分析来选药组方。病在下肢关节，足少阴肾经所主、足厥阴肝经所之。故以独活搜少阴伏风为君，以杜仲之强腰膝下元之乾品主湿为佐，以细辛离品散少阴肾经之寒为佐，以牛膝之顺而健者引入膝关节利血水之气为使。以桑寄生去厥阴之风湿为臣，以秦艽去湿清虚火止痹痛为佐，以芍药、当归益肝血安火为佐，以川芎搜风活血、防风去风疏达、茯苓渗湿为使。肝病先实脾，故又臣以人参、佐以甘草，理脾益气，并助四肢之阳。肾虚肝受病，故又臣以干地黄以补肾，以肉桂心补少阴肾经之热为佐。这是一个大制之方，没有清晰的章法不能驾驭。朋友服用后，病势大减。如果病势较重，我认为可以在肝火已宁的时候加入几滴白酒以助力。若有残余的顽固痹症，应该考虑加入一点川乌，使大队人马有一个先锋猛将领队攻入，以获成功。

记得当时费了很长时间的斟酌，我拟了一个方，有五六味药物相合，后来看到了独活寄生汤，才自愧弗如。如果病人采用我的方，效果肯定差一大截。我们训练的机会不多，也没有明师指点，这样上来就开方等于是以乌合之众而临战阵。我们平时应该怎样做才能避免这种被动？我们是否也有拟出名方的才能？有一个办法，那就是出题目假设一个病人的病机、病形，或者仅说症状，我们精心模拟出药方，最后来对照应该对治的名方，这样就知道差距和怎样去修正自己了。或者出一些古代良医杰出有效的医案，隐去方子，自己出方之后再与良医对照。未来的中医出师考试估计会这样。现在如果行之，所有的南郭先生就没法混下去了。